Title: Urząd ……………………
Author: -
Last saved by: Klakier

Urząd …………………… | Adnotacje urzędowe
w ………………………… | Numer zamówienia
| Data złożenia wniosku
WNIOSEK | | |
o wydanie dowodu osobistego | | Podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek |
| Nr ewidencyjny PESEL
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.

1. Nazwisko – 1 człon
2. Nazwisko – 2 człon
3. Imię (pierwsze)
4. Imię (drugie)
5. Nazwisko rodowe

Imiona rodziców:
6. Imię ojca
7. Imię matki
8. Nazwisko rodowe matki
Dzień | | Miesiąc | | | Rok | | | | | | | | | | | | | | | | |
9. Data urodzenia
10. Miejsce urodzenia
11. Kolor oczu | | 12. Wzrost (w cm)    13. Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)

Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad dwa miesiące:

14. Kod pocztowy                                   Pobyt stały           Pobyt czasowy
15. Miejscowość
16. Ulica
17. Numer domu                                                      18. Numer lokalu

 Posiadany dokument tożsamości: …………………………………………………………….......................
19. Seria               20. Numer
Wydany przez:
21. Nazwa
22. Siedziba
a) Podlega wymianie z powodu ………………………………………………… | | | | | |

……………………………………………………………………………………...

Fotografia
35 x 45 mm

b) Został utracony w dniu |
Dzień        Miesiąc             Rok |
c) Przyczyna utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie) |
Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty: |
1. ……………………………………………………………………………………… |
2. ……………………………………………………………………………………… |
3. ……………………………………………………………………………………… |
4. ……………………………………………………………………………………… |
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………… dnia ………………………… |
miejscowość |
                                                                                                                                             podpis
| | Adnotacje urzędowe
| | Stwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku
| | od 1 do 10 z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr ………………………………………
| | | | Pieczęć | Kierownik Urzędu Stanu
| | | | USC | Cywilnego
Pieczęć wystawcy i podpis | | …………………………… | | | ……………………………
upoważnionej osoby | | miejscowość, dnia | | | podpis
Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:
a) na pobyt stały od dnia ………………………………
| …………………………… | | | | ……………………………
| data | | | | podpis
b) na pobyt czasowy ponad 2 miesiące od dnia ……………………………, do dnia ……………………………
| …………………………… | | | | ……………………………
| data | | | | podpis

POUCZENIE:
1. Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności właściwym dla miejsca zamieszkania.
2. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują się w
    miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowodu
    osobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.
3. Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno – białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.
4. W rubryce “kolor oczu” należy wpisać zgodnie ze stanem faktycznym: “NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE”.
5. W przypadku, gdy wnioskodawca jest osobą zamieszkującą na stałe poza granicami Kraju, posiadająca obywatelstwo polskie w rubryce 15 –  “miejscowość” winna wpisać kraj stałego zamieszkania, 
    natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.
6. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa kolejne człony, nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem. 
    Zasada ta również dotyczy większej ilości imion (rubryk 3 i 4).